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Text File  |  1991-12-20  |  4KB  |  116 lines
  1. #5510
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the name of terminal condition:
  4. @003 Please state the doctor's name:
  5. @004 Please state the doctor's address (City, State):
  6. @005 Please state the doctor's telephone number:
  7. @006 Please state the county where signed: 
  8. #end control section
  9. #5510
  10. /* Idaho living will law*/
  11.  
  12.  
  13. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY IDAHO
  14. NATURAL DEATH ACT, IDAHO CODE SECTION 39-4504
  15.  
  16.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  17.  
  18.  
  19. Directive made this _________________ day of ___________. I
  20. @001, being of sound mind, willfully and
  21. voluntarily make known my desire that my life shall not be
  22. artificially prolonged under the circumstances below:
  23.  
  24.  
  25. 1. In the absence of my ability to give directions regarding
  26. the use of artificial life-sustaining procedures as result of
  27. the disease process of my terminal condition, it is my
  28. intention that such artificial life-sustaining procedures
  29. should not be used when they would serve only to artificially
  30. prolong the moment of my death and where my physician determines
  31. that my death is imminent whether or not life-sustaining
  32. procedures are utilized.
  33.  
  34.  
  35. 2. I have been diagnosed and notified that I have a
  36. terminal condition known as @002 by @003 M.D. whose address is
  37. @004, and whose telephone number is @005.
  38.  
  39.  
  40. 3. This directive shall have no force and effect five years
  41. from the date filled in above.
  42.  
  43.  
  44. 4. I understand the full import of this directive and I am
  45. emotionally and mentally competent to make this directive.
  46.  
  47.  
  48.  
  49.  
  50.     Signed _________________________________________________
  51.  
  52.  
  53.  STATE OF IDAHO
  54.  
  55.  
  56.  COUNTY OF @006
  57.  
  58.  
  59.  
  60.     We, _________________________, _______________________ ,
  61.  
  62.  
  63. and _____________________________, the qualified patient and
  64. the witnesses respectively, who names are signed to the attached
  65. and foregoing instrument, being first duly sworn, do hereby
  66. declare to the undersigned authority that the qualified patient
  67. signed and executed the directive and the he signed willingly
  68. and he executed it as his free and voluntary act for the
  69. purposes therein expressed; and that each of the witnesses,
  70. in the presence and hearing of the qualified patient signed
  71. the directive as witness and that to the best of his knowledge
  72. the qualified patient was at the time 18 or more years of age,
  73. of sound mind and under no constraint or undue influence. We the
  74. undersigned witnesses further declare that we are not related
  75. to the qualified patient by blood or marriage; that we are not
  76. entitled to any portion of the estate of the qualified patient
  77. upon his decease under any will or codicil thereto presently
  78. existing or by operation of law then existing; that we are not
  79. the attending physician, an employee of the attending physician
  80. or a health facility in which the qualified patient is a patient,
  81. and that we are not a person who has a claim against any portion
  82. of the estate of the qualified patient upon his decease at the
  83. present time.
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89.                 ________________________________________________
  90.                 Qualified Patient
  91.  
  92.  
  93.     Subscribed, sworn to and acknowledged before me by
  94.  
  95.  
  96. _______________________, the qualified patient, and subscribed
  97.  
  98.  
  99. and sworn to before me by ______________________________________
  100.  
  101.  
  102. and _____________________, witnesses, this ______________ day of
  103.  
  104.  
  105. ______________________, 19_______.
  106.  
  107.  
  108.  
  109.  
  110.  
  111.                 ________________________________________________
  112.                 Notary Public for the State of Idaho
  113.  
  114.  
  115.                 Residing at __________________________, Idaho
  116.